Meld een wens aan voor Verborgen Verlangens

Wilt u een wens aanmelden voor Verborgen Verlangens? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wordt uw wens geselecteerd, dan ontvangt u een bericht.

Verborgen Verlangens is bedoeld voor cliënten van De Zorggroep Noord- en Midden Limburg

Aanmeldformulier

Woont de persoon die u wilt opgeven thuis of in een woonzorgvoorziening?
 Woonzorgvoorziening Thuis
Graag naam en afdeling van de woonvoorziening hieronder opgeven als u bij bovenstaande vraag woonvoorziening heeft geselecteerd.

Heeft hij/zij zorg via De Zorggroep/Groene Kruis?
 Ja Nee

Naam en adresgegevens van cliënt/mantelzorger

Leeftijd cliënt/mantelzorger

Is cliënt of mantelzorger lid van Groene Kruis Ledenorganisatie?
 Ja Nee

Waarom vind u dat deze persoon ‘in het zonnetje mag worden gezet’?

Wat is de wens? Graag kort omschrijven.

Waarom is deze wens door hem/haar niet zelf in te vullen?

Kan bij vervulling van wens begeleiding vanuit familie/vrienden worden ingezet?
 Ja Nee

Uw naam (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Voorkom spam en selecteer onderstaand selectievakje links naast 'ik ben geen robot'.